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下肢静脉血栓形成治疗 哈尔滨看血管外科哪家医院好

发布时间:2021-10-14 14:35

  下肢静脉血栓形成治疗 哈尔滨看血管外科哪家医院好

  深静脉血栓形成是深静脉血液异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,主要发生在下肢;血栓形成可引起肺动脉栓塞,称为静脉血栓塞。DVT常导致PE和血栓后综合征,严重者显著影响生活质量甚至死亡。

  一、病因及危险因素。

  DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和高凝血。危险因素包括原发因素和继发因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。

  二、临床表现。

  DVT主要表现为患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,脚突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,Homans征阳性;压迫小腿后部,引起局部疼痛,Neuhof征阳性)。

  严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿是全下肢明显肿胀、剧烈疼痛、股三角区域。N窝。小腿后面有压痛,皮肤苍白,伴有体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况。由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力高,导致下肢动脉痉挛和肢体缺血;临床表现为肢体剧烈疼痛,皮肤呈蓝紫色。皮肤温度低,伴有水泡,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如果不及时处理,可能会发生休克和静脉坏疽。

  静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,导致PE临床表现。PTS可发生在DVT慢性期。主要症状为下肢肿胀、疼痛,包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者为足靴区脂质性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%-50%。哈尔滨看血管外科哪家医院好

  三、诊断。

  DVT不仅可以根据临床表现进行诊断,还需要辅助检查来证实。

  (1)辅助检查。哈尔滨看血管外科哪家医院好

  1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物。急性DVT诊断灵敏度高(>99%),>500ug/L(ELISA法)具有重要参考价值。可用于急性VTE筛查。特殊情况下DVT诊断、疗效评估、VTE复发风险评估。

  2.多普勒超声检查:灵敏度高,准确性高,是DVT诊断的首选,适合筛查监测患者。超声检查前,根据DVT诊断的临床特征,DVT的临床可能性可分为高、中、低(表2)。例如,连续两次超声检查为阴性,可排除低度患者的诊断。对于高中度患者,建议进行血管造影等影像学检查。

  3.螺旋CT静脉成像:精度高,可同时检查腹部、盆腔和下肢的深静脉。

  4.MRI静脉成像:可准确显示髂股胭静脉血栓形成,但不能满意显示小腿静脉血栓形成。不需要使用造影剂。

  5.静脉造影:精度高,不仅能有效判断是否有血栓形成。血栓形成部位。范围。形成时间和侧支循环,常用于识别其他方法的诊断价值。

  四、治疗。

  早期治疗。

  1.抗凝。

  抗凝是DVT的基本治疗方法,可抑制血栓形成的扩散。有利于血栓形成的自溶和管腔的再通,从而减轻症状,降低PE的发生率和死亡率。但单纯抗凝不能有效消除血栓形成,降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K年抗剂、直接IIA因子抑制剂、XA因子抑制剂等。

  (1)普通肝素:个体治疗剂量差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉连续给药。起始剂量为80-100U/kg静脉推注,然后泵入10-20U.g-1.h-1静脉,然后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)每4-6小时进行调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5-2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT),使用第3-6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停止使用普通肝素。

  (2)低子肝素:出血副作用少,HIT发病率低于普通肝素,大多数患者使用时不需要监测凝血功能。临床按体质给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。

  (3)直接二a因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓形成,对血栓形成中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT和HIT风险患者更适合使用。

  (4)间接xa因子抑制剂(如磺达肝桂钠):治疗剂量个体差异小,每天一次,无需监测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。

  (5)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,需要监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,疗效容易受到各种食物和药物的影响。在治疗的第一一天与低分子肝素或普通肝素结合使用,剂量为2.5-6.0mg/d,2-3d后开始测量INR。当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后,停止低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。

  (6)直接xa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。急性DVT的单药治疗与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)相当。

  推荐:急性DVT,建议使用维生素K拮抗剂与低分子肝素或普通肝素结合;INR达标并稳定24小时后,停止低分子肝素或普通肝素。也可选用直接(或间接)xa因子抑制剂。对DVT的高度怀疑,如无抗凝禁忌证,可在等待检查结果时进行抗凝治疗,并根据诊断结果决定是否继续抗凝。肾功能严重不全的患者建议使用普通肝素。

  2.溶栓治疗。

  (1)溶栓药物:尿激酶最常用,对急性期血栓作用快,溶栓作用好,过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量没有统一标准,一般第一次剂量为4000U/kg,静脉推注30分钟;维持剂量为60-120万U/d,持续48-72h,必要时持续5-7d。重组链激酶溶栓效果好,但过敏反应多,出血率高。重组组织纤溶酶原激活剂溶栓效果好,出血率低,可重复使用。

  (2)溶栓方法:包括导管接触溶栓和系统溶栓。导管接触溶栓是将溶栓导管置于人静脉血栓形成中,溶栓药物直接作用于血栓形成;系统溶栓是通过外周静脉全身使用的溶栓药物。导管接触溶栓具有一定的优点,可提高血栓形成的溶解率,降低静脉血栓形成后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。系统溶栓的血栓溶解率低于导管的接触性溶栓,但对早期DVT有一定的影响些患者可以保留深静脉瓣膜功能,减少PTS的发生。在溶栓治疗过程中,必须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶的时间(TT),FG1.0g/L停药,TTINR控制在2.0-3.0。

  推荐:对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下,首选导管接触性溶栓。如果没有导管溶栓的条件,系统溶栓是可行的。

  3.手术栓形成:是消除血栓形成的有效方法,能迅速消除静脉梗阻。常用的Fogarty导管通过股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股N静脉血栓。

  推荐:股青肿时,应立即手术取栓。对于7d以内的中央型或混合型DVT患者,全身状况良好,无重要器官功能障碍也可进行手术。

  4.髂静脉狭窄或闭塞的治疗:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起着重要作用。管道溶栓或手术栓形成后,髂静脉狭窄或闭塞可提高通畅率,提高治疗效果,减少PTS的发生。

  推荐:导管溶栓成功或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%。建议选择球囊扩张和(或)支架置入术,必要时手术缓解髂静脉阻塞。

  5.下腔静脉滤器置人指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期置入引起的下腔静脉阻塞、深静脉血栓复发率高等并发症也逐渐引起关注。

  推荐:对于大多数DVT患者,不建议常规使用下腔静脉滤清器;对于有抗凝治疗禁忌症或并发症或PE仍发生在充分抗凝治疗中的患者,建议将其放入下腔静脉滤清器中。

  5.下列情况可考虑放入下腔静脉滤器:

  1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;

  急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。

  3.PE高危患者进行腹部、盆腔或下肢手术。

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